在兽医领域，需要以及时和成本效益高的方式快速做出正确的诊断。在有护理障碍的社区工作的兽医，包括低收入和/或偏远地区的兽医，尤其感到这一需要，称为“社区医疗”做法。然而，缺乏信息和相关研究来指导兽医在诊断皮肤病的直接和有效的护理过程中。这篇文章为有效的诊断方法提供了建议，特别是对社区医生（图1）。

病史

获得准确皮肤病诊断的第一步是获得完整的病史。良好的病史可能会减少所需的诊断程序的数量，并为解释结果提供背景。尽管获取完整的病史可能很耗时，但可以通过在等待预约前或等待预约时给客户一份问卷来简化这一过程(图2)。问卷使问题和回答标准化，并可以迅速指出需要进一步探索的地方。对于服务不足且往往处于边缘地位的社区的客户，填写问卷的限制可能包括他们的健康素养和语言流利性。因此，应使用基本措辞，避免诱导性问题。讲义的书写水平不应超过六年级的阅读水平。将问卷翻译成常用语言也将使各种客户更容易理解问卷。让工作人员口头翻译或大声朗读问卷可能对视力有限的客户有所帮助；澄清问题也是有用的。

图2.患有皮肤病宠物的主人问卷范例。

问题的主要类别如下:

信息：患者的品种、年龄、性别和绝育状态会影响鉴别诊断的优先级。

瘙痒程度：告知主人咬、抓、挠、舔、嚼、揉搓都可能是瘙痒的迹象，因为主人可能认为瘙痒的唯一指标是抓挠。从0到10来量化瘙痒症有助于确定其严重程度。非瘙痒性疾病包括内分泌疾病、皮肤真菌病和蠕形螨；然而，瘙痒可能伴随着其中一些情况，特别是在猫，或当存在继发感染时。可变瘙痒症通常见于其他体外寄生虫疾病、细菌感染、马拉色菌皮炎或过敏症。

体外寄生虫控制:有用的信息包括所使用的体外寄生虫控制制剂的类型、应用/给药的频率以及应用/给药的持续时间。如果患者正在接受仅含有昆虫生长调节剂氯芬奴隆的口服跳蚤预防剂，则成年跳蚤可能仍然存在，导致过敏反应。相反，如果患者一直在服用含有异噁唑啉的跳蚤和蜱虫预防剂(如afoxolaner，fluralaner)，蠕形螨和疥螨感染的可能性较小。

环境和旅行:问“动物在室外待的时间占比是多少”可以避免人们认为“室内”是对病人环境问题的正确答案。旅行史也可能导致包含在主人当前地理区域不常见的疾病情况。

进展、对治疗的反应和季节性:创建差异列表和告知治疗决策的关键信息包括病变的持续时间、病变的初始表现、瘙痒或病变是否先发生以及疾病的季节性。

其他受影响的动物或人类:尽管人类和动物对感染和体外寄生虫的反应各不相同，但如果另一个接触的动物或人类受到类似影响，必须优先考虑传染性差异。

饮食:如果怀疑有皮肤食物不良反应或营养缺乏，有关过去和现在食物的信息是相关的。

一般健康:虽然许多皮肤病仅限于皮肤，但有些与全身性疾病有关。出于这个原因，评估病人的整体健康状况是至关重要的。

临床症状和分布

尽管临床体征和不同皮肤病变的分布有重叠，但通常可以仅根据病史和临床表现作出初步诊断。在社区医学环境中，成本、时间和其他限制有时表明，治疗必须仅基于临床诊断。因此，对常见病变和疾病模式的了解是有帮助的（表1）。

 

寄生虫

跳蚤:跳蚤或跳蚤污垢可能是肉眼可见的。然而，它们并不总是出现在过敏反应患者身上。应该对每只瘙痒的犬和猫进行跳蚤梳理。与跳蚤过敏相关的皮肤损伤和瘙痒最常见于腰骶部、尾根部、腹部和大腿内侧。猫可能会出现粟粒性皮炎。

螨虫和虱子:疥螨往往会导致剧烈瘙痒、丘疹、结痂、灰黄色鳞屑和角化过度、表皮脱落和脱毛。损害可能发生在任何地方，但往往发生在耳缘、面部、肘部、跗关节和腹部。蠕形螨病通常会导致脱毛、皮屑、粉刺和毛囊管型以及毛囊炎损害(丘疹、脓疱、结痂、表皮红疹)。面部和足部通常会受到影响。姬螯螨病会产生过度皮屑和瘙痒的标志性特征，通常称为“行走性头皮屑”。患者的毛发或皮肤上经常可见恙螨、虱子和虱卵。

细菌性皮肤感染

浅表性脓皮病/细菌性毛囊炎的常见特征是红斑、丘疹、脓疱、结痂和表皮红疹，伴有或不伴有瘙痒。外观会受到被毛类型、品种和免疫状态的影响。例如，患有毛囊炎的短毛犬可能会表现出“被虫蛀”的脱毛，而长毛犬最初可能只会表现出无光泽的皮毛，并伴有脱毛和一些鳞屑或气味。

深部脓皮病/细菌性疖病的共同特征是结节、引流管和溃疡。通常，这些病变比瘙痒更痛苦。

马拉色菌性皮炎

马拉色菌皮炎最常见的临床表现是红斑和脂溢性角化皮屑，通常伴有恶臭。经常出现轻度至重度瘙痒。在慢性病例中，会出现脱毛、苔藓样变和/或色素沉着过度。马拉色菌皮炎通常影响腹部颈部、皮肤褶皱、趾间间隙、眼周区域、耳朵、腋窝、腹部腹部、内侧后肢和会阴。经常可见红棕色指甲染色，伴有棕色渗出物和爪褶肿胀。

皮肤真菌病

皮真菌病在猫中比在犬中更常见，临床表现各不相同。最常见的表现类似于细菌性毛囊炎:丘疹、脓疱、脱毛和结痂。还可以看到斑块和结节，尤其是在约克夏梗或波斯猫身上。特别是小猫可能没有临床症状或轻微的局部脱毛。虽然病变可能发生在身体的任何部位，但通常发生在面部和爪子，尤其是猫。瘙痒可能不存在，也可能很严重。

过敏

犬的过敏性疾病通常会导致眼周、耳朵、口鼻部、颈部、前肢、腋下和腹股沟区域出现瘙痒或红斑。耳廓边缘不常见；这些区域的病变应该引起对其他疾病的关注，如结节病性疥疮或血管炎。继发性细菌或马拉色菌皮肤感染在过敏犬中很常见。

猫的过敏性疾病经常影响头部和颈部。常见特征是瘙痒、小的结痂丘疹（粟粒性皮炎）和自发性脱毛，伴有或不伴有嗜酸性肉芽肿复合病变（肉芽肿、斑块、无痛/侵蚀性溃疡）。过敏猫很少会出现浆细胞足炎、皮脂溢、剥脱性皮炎、呼吸道症状或结膜炎。食物过敏患者可能表现出与环境过敏患者无法区分的症状，但食物过敏也可能导致胃肠道症状、荨麻疹斑块或血管炎。

诊断工具

尽管社区医疗从业者必须经常仅根据病史和临床表现进行治疗，但有几种快速且廉价的诊断试验可用于辅助常见皮肤病的诊断(表2)。细胞学、毛发图和皮肤刮片需要使用显微镜，但可以提供更具体的诊断和治疗方法，从而降低总成本和兽医就诊的频率。

 

细胞学

皮肤细胞学对于识别细菌、酵母、炎性细胞、肿瘤细胞和其他异常细胞(如棘层松解性角化细胞)非常有用。细胞学可通过以下3种主要方法进行:

1. 直接涂片:直接涂片是将载玻片直接放在破裂的脓疱、潮湿的皮肤或渗出物上。新破裂的脓疱，如果存在，产生最多的诊断结果。丘疹和表皮红疹也可能是有用的。
2. 间接涂片:间接涂片是通过用刀片、拭子或其他工具收集材料并将其放置在载玻片上而产生的。这种类型的涂片尤其适用于难以取样的区域(如爪形褶皱)。
3. 醋酸纤维胶带准备:这项技术包括将透明胶带紧紧地压在损伤处。它对干燥、鳞状病变或难以触及的部位(如褶皱、指间间隙)最有用。使用胶带前挤压皮肤有助于观察蠕形螨。

评估载玻片时，不仅要注意是否存在，还要注意所见的微生物和炎症细胞的数量。为了记录生物体的存在，通常使用范围从0到4+的半定量标度，其中0代表无，4+代表大量的、容易检测到的量。这种技术可用于确定发现的显著性以及监测随访期间的进展。少量球菌或酵母菌可能代表正常结果。然而，对于深部脓皮病患者，细胞学上没有细菌并不能排除细菌感染，尽管应该存在大量炎性细胞。因此，细胞学检查结果应始终结合临床检查结果进行解释。

毛发图

通过从脱毛或毛发稀少的病变处拔去毛发，将它们放在载玻片上的一滴矿物油中，然后在显微镜评估前添加盖玻片，来进行毛发检查。这种评估比深层皮肤刮片的侵入性小，可用于识别虱子、皮肤真菌和螨虫(姬螯螨，蠕形螨)，尽管缺乏对生物体的可视化并不能排除这些感染。毛发图也可用于识别自发脱毛中的毛干断裂。该诊断工具对于难以触及或难以进行皮肤刮片的区域(例如，脸、脚)特别有用。

皮肤刮片

浅表皮肤刮片是通过使用手术刀片从皮肤表层收集细胞和有机体而获得的。理想情况下，刮片应该在皮肤没有被刮伤的地方进行。表面刮片可以诊断螨虫（疥螨、姬螯螨、耳螨、羌螨）和虱子。然而，如果结果为阴性且临床怀疑度高，则需要进行治疗试验。

通过挤压皮肤直至看到毛细血管出血，可获得深层皮肤刮片。深层皮肤刮片通常用于检测蠕形螨。对于蠕形螨病患者，当使用该技术在多个部位取样时，可容易地检测到微生物。

进一步诊断测试

如果初始诊断结果与临床症状不一致或患者对初始治疗没有反应，需要考虑的进一步诊断测试包括：

• 细菌培养和药物敏感性（应始终与细胞学结合进行解释）
• 活检和组织病理学
• Wood’s灯检查
• 皮肤癣菌培养

注：对于每一位毛发稀疏/脱毛患者，尤其是猫，应考虑进行Wood’s灯检查和皮肤癣菌培养。

结论

在社区医疗实践中，诊断常见皮肤病的3个最重要的初始步骤是获取临床病史、进行体检和对患者进行跳蚤梳理。当无法获得进一步的诊断测试时，应根据这些初始步骤实施基于初步诊断的治疗试验。然而，对于能够使用显微镜的从业者来说，简单且相对便宜的诊断工具(细胞学、毛发图和皮肤刮片)可以导致明确的诊断并简化治疗计划。